【摘要】 该文从 经济 学角度 分析 美国医疗保障制度的优劣，并与我国医疗卫生体制改革进行比较的基础上，阐明这种制度存在的 问题 和可供借鉴之处，希望能为我国转型时期的医疗卫生体制改革提供一点思路。
【关键词】 美国； 医疗保障制度； 医疗卫生体制改革； 管理保健
【Abstract】 From the point of view of economics, this paper analyze the advantage and disadvantages of American Medical Security System, and clarified that the problems and some useful aspects for introducing it into China based on comparing with the health system reform. It is expected that it can provide an useful ideas for health system reform in the future.
【Key words】 U.S.A; Medical security system; Health system reform; Managed care
美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保障体系以民间的私营医疗保险为主体，对老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。
入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。
美国的这种复杂多样的以自由竞争为主要特征的制度造就了世界上最昂贵的制度：2000年美国的卫生总费用约为1.3万亿美元，占世界卫生资源消耗的40%以上，其同年的人均卫生费用为4 538美元，在经济合作与 发展 组织国家(OECD)中也遥遥领先［1］。但是，美国在医疗保障领域的高投入，并没有使国民的健康水平独占鳌头：在30个OECD国家中，美国的人均期望寿命和婴儿死亡率均排在前15位之外［1］。因此，这种制度多年来不仅受到来自国际 社会 的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子，而且受到来自国内多方面的责难，这反映了美国医疗保障制度中存在的痼疾。
美国人崇尚机会均等，而不是结果平等，在经济领域，同样追求绝对的自由市场经济。这种经济制度下的供方追求的是利润最大化，他们不会对那些微利或无利的产品和服务进行投资，更不会将自己的产品无偿出售。如果这样的制度出现在医疗服务供方市场，那么就会诱使 医院 和医生排斥无力承担医疗费的病人，或是使得某些病种的 治疗 在特定时期供给减少，导致患有这些病的患者无法得到及时、充分的治疗；如果这样的制度出现在医疗保险市场，那么就会发生保险公司通过提高保费排斥高发病概率人群的现象。而医疗服务毕竟不同于其他商品，人得了病就必须治疗，社会有责任通过建立各种制度让每个公民有权利获得基本的医疗服务，以实现社会公平。因此，美国政府为老人、残疾人、低收入者举办了强制性医疗保障计划，即医疗照顾制度和医疗补助制度。
然而，美国的这套制度既没有使其医疗费用增长保持在一个可以接受的水平，也没有在公平获得医疗服务问题上取得令人满意的成果。完全竞争市场需要有两个前提：一是有许多厂商生产一种同质的产品；二是消费者是理性的。而这两个条件在医疗服务市场都不具备。首先医生及他们提供的服务都是非同质的，即使在同一专业领域，医生间在许多方面都存在差异。他们对同一种疾病所采用的诊断 方法 、治疗方法、不尽相同。这种通过提供不同质服务产生的竞争，不是完全竞争，而是垄断竞争。垄断竞争不是根据不同服务间的成本差异解释价格上的差异，而是根据医生服务需求价格弹性差异来解释［2］。因此，一旦让医生的收入与市场挂钩，那么他们至少有提高服务价格、增加服务数量的动机和条件。所以美国三分之二的卫生总费用都支付给了医院和医生［3］，美国卫生总费用的高速增长也就有了经济制度方面的基础。其次作为一个理性的消费者，他应该是能够获得充分的信息、能够自主决策其购买行为。而医疗服务市场的一个重要特点是消费者缺乏信息，同时由于在专业知识和技能方面的完全不对等和对健康和生命的渴望，消费者不得不支付高价、接受不必要的或质量较差的服务。在这种典型的卖方市场背景下，美国传统的医疗保险在上世纪70年代以前普遍采用按服务项目付费制度。这就容易发生透导消费。这样的制度注定要造成高成本的医疗服务。因此从1960年到1990年间，美国卫生总费用的年均增长速度始终保持在两位数［3］(表1)。
为了控制费用，美国的各类医疗保险组织在1970年后逐步采用了一种叫管理保健的费用支付和管理模
衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对 经济 刺激，他们不是在提高生产力和医疗效率等方面下功夫，而可能是简单地减少或拒绝慈善医疗，歧视无利和少利可图的病人，推迟使用有利于改进健康但非常昂贵的医疗技术。4 000万左右的人口没有任何医疗保险。因此，已有越来越多的美国人认为借鉴他国经验、实行全民保险应该是一种正确的选择。 然而，这种原本就存在问题，并且已经受到质疑的医疗保障制度，却被我国作为卫生体制改革的方向借鉴了过来，近20年的实践结果是，美国出现的问题我们有，美国没出现的问题我们也有。
医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象 中国 一样将经过政府有关部门审批后医疗服务 内容 或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离， 而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。
减轻政府财政负担是改革的另一个重要成果，其表现在卫生事业卫生总费用中政府投入的比例逐年下降，个人负担的比例迅速上升，而这个比例在国际社会上也是绝无仅有的(表2)。2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居印度、越南、尼泊尔之后，排名188位，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。我们保障水平在人均GDP翻了若干倍之后反而下降了。美国之所以能够推行医疗保险市场化的政策，是因为它所依托的是其强大的经济实力，是因为多数雇主有能力替雇员投保［5］。中国有多少公司的经济实力能与美国相比?因此，如果中国政府不为国民提供医疗保障服务，而任由私营资本进入医疗保险市场，那么那些无力承受保险费的 企业 和职工必然成为社会的负担，而这种负担的直接承担者当然还是政府。如果我们的政府也去建立类似于美国MEDICARE和MEDICAID的社会保险与救助制度，去解决受到私营医疗保险排斥的老年人、残疾人和低收入人群的话，几乎可以肯定会重蹈美国政
府因高龄人群医疗费用暴涨而难堪重负的覆辙。当然，我们要求政府在人民的医疗保障方面承担起更大的责任，并不意味着恢复以往的大包大揽，我们应该 学习 德国的经验，保障国民享受“基本”医疗保险的权利。
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