吉安市国土资源局：我方座落在 的宗地自 年 月开始使用至今，面积为 平方米，土地用途为 ，土地权属来源为 方式，土地性质为国有。由于本单位 原因，土地权属来源资料 。该宗地界址清楚，面积准确，四邻无争议，请贵局予以确权，并办理土地登记，核发国有土地使用权证，该宗土地目前未进行转让、抵押等交易行为。上述反映的情况与我方提交的其他原件或复印件资料及内容是真实的。如有虚假，贵局可予以注销已登记的土地使用权，因虚假所引致的法律责任和经济赔偿，概由我方承担。
申办方： （盖章）
法定代表人：
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