第 号
____________①____________：
现介绍____________同志系中共（正式/预备）党员，
由____________去____________②____________，请接
转组织关系。
党费交到 月份
有效日期 天 年 月 日
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说明：1、“①”填写接收党员组织关系的党组织名称。
2、“②”填写具体工作单位名称。
3、请各党总支与需要转出组织关系的党员同志认真核对①、②两项内容，填写好《转移组织关系介绍信名单》并盖党总支章，以党总支为单位统一到院党委组织部开具《中国共产党党员组织关系介绍信》。
4、各党总支到院党委组织部开出《党员组织关系介绍信》后，要把介绍信及时发到转移组织关系的党员同志手中，并向其说明转移组织关系过程中需要注意的事项。