投诉人:
姓名 性别 年龄
身份证号码 身份证地址
现居住地 联系办法
被投诉人:
单位名称 法定代表人
单位地址 联系办法
申请调解日期:
争议简况:
调解达成的协议:
调解未达成协议的原因:
工会(调解委员会)意见:
调解员签名 调解委员会盖章
年 月 日