贵家长：
您的孩子在我校---年级就读，为了保证孩子的人身安全，使您的家庭幸福美满，我们特制定本责任书，以期引起家长和学生的重视，与家长一起做好安全防范工作，杜绝学生伤害事故的发生。
一.在校内：
1.到校后，不到放学时间，任何人都不得私自到校门外去玩耍如有特殊情况，必须给老师请假，写出请假条，经老师允许后才能外出.
2.课间玩耍时不得推、拉、拥、挤、追逐打闹，不做不安全的游戏,上、下楼梯要靠右行，否则，发生事故学校不承担任何责任。
3.上体育课时，要在老师指导下进行训练，不得私自活动，否则，发生事故教师不承担任何责任。
4.上、下楼梯不能跑、更不能爬在楼梯的扶手上往下滑，否则，发生事故班主任不承担任何责任。
二.在校外：
1.不玩火、不玩电、不玩水、不到危险、偏僻的地方去玩耍，不到公路上去玩耍。
2.不到公路上、街道上骑自行车。
3.有事外出，必须向家长打招呼，不能随便在外留宿。
4.不购买不卫生的饮食，防止中毒。
5.提高自我防范意识和保护能力，以防止坏人的引诱和拐骗。以上九条要求每位学生必须做到，否则责任自负，希望家长配合学校教育学生自觉遵守。
本责任书经班主任与家长（监护人）签字后即告生效，每学年签订一次。
为了孩子的安全，为了您家庭的幸福，诚请家长积极配合。谢谢合作！
学生签名： 家长签名： 班主任签名：