中华人民共和国 海关：
兹有我司 年 月 日一票进口货物，货物情况如下：
品名：
提单号：
报关单：
维修原因
以上情况属实，如有不实，由我司承担一切法律责任与费用。
感谢贵关对我司的一贯帮助和支持，由此给贵关带来的不便之处，敬请谅解!谢谢!
有限公司
年 月 日