公伤报告单
日期姓
名
性
别
年
龄
所
属
单
位部
组
班负
伤
时
间上下负伤地点
负
原
因
情
形
处
置
方
法已送
医院医治，需住院□
已送医，按准予请假
日
□裁
决厂长
科长
组长
班长
第一联：原单位存
第二联：送人事部门
第三联：送安全卫生部门
日期