事证第
号
事业单位法人设立登记（备案）申请书
单
位
名
称
申
请
日
期
国家事业单位登记管理局制
单
位
名
称
住
所
举办单位
经费来源
开办资金
（万元）
合
计
固定资产
流动资金
其他资金
开户银行
银行帐号
审批机关
批准文号
执业许可证书
机构规格
人员编制
从业人员
分
支
机
构
简
况
名
称
地
址
负
责
人
宗
旨
和
业
务
范
围
法定
代表
人意
见
签名：
印章：
年
月
日
举办
单位
意见
公章：
年
月
日
登记管理机关意见
受理人
签名：
年
月
日
审核人
签名：
年
月
日
负责人
签名：
年
月
日
公告
刊登
情况
证书
颁发
情况
副本份数
发
证
人
领
证
人
领证日期
备
注
联系人：
联系电话：
邮政编码：
2222