投保人：_________
编号：_________┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险
│第三者责任险
│
保险费合计││牌子│号码│途│或
├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤│
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│座位│保险│费│保险│基本保│固定保│
││
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│
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│金额│率│费
│险
费│险
费│
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│├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤│总保险金额：人民币（大写）
│
地
址：
│├────────────────┤
││保险费总数：人民币（大写）
│
电
话：
│├────────────────┤
││
自
年
月
日
时起
│
联系人：
││保险期限
个月
│
││
至
年
月
日二十四时止│
开户银行
单位签章
│├────────────────┤
及帐号
││注意：本投保单在未经保险公司同意│
││或未签发保险单之前，不生保险效力│
年
月
日
││
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