计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│发站│
│到站（局）│
│车种车号│
│货车标重│
│承运人│装│
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│
│托
│名称│
│施封号码│
│托运人│车│
│运
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│人
│住址│
│电话│
│铁路货车篷布号码│
│承运人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤
│
│收
│名称│
│集装箱号码
│
│托运人│封│
│货
├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人
│住址│
│电话│
│
经由
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运价里程
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├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│
货物重量
│计│运│运│
现
付
│
│物│
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├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别
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金
额
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│称│
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│确定
│确定
│量│
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│运费
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│装费
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│取送车费│
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│过秤费
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│合│
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│计│
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记事
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│合计
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经办人（签字）：_________
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