我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:
编号:___
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|被保险人
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标记或发票号码
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保险货物名称
|件
数|
提单或通知单号次
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保
险
金
额
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|运
输
工
具|
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约
启
|赔款偿|
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年
月
日
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|(及转载工具)|
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于
运
|付地点|
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转载
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|运
输
路
线|
自
经
到
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地点
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|要保险别:基本险
附加险别
基本险费率
‰
附加险费率
‰
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投保单位签章
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年
月
日
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颁布
单
位:
国家工商管理局经济合同司
颁布
日
期:
2222