国家计划________号
经由站名及线名：__________________
____________________________________
__________________
货物准于
月
日搬入
__________________________
_________________
地点______________________
（
）字第________________
________________________指定于
月
日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐
│车种│车号│标记│整车或│承运│
│第一转│
│第二转│
│
│
│
│载重│另担
│船名│
│出船名│
│出船名│
│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│
│
│
│
│航次│
│航
次│
│航
次│
│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│
│
│
│
│航线│
│航
线│
│航
线│
│
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│发站（局）港│到站（局）│
│第一│港名│第二│港名│第三│港名│
│
│
│
│换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港
│或到达港
│
│地点│站名│地点│站名│地点│
│
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤
│发货│名
称│
│开户银行│
│
承运人记载事项
│
│
├────┤
├────┼──┼────────────────┤
│
人│地址电话│
│帐
号│
│
│
├──┼────┼─┼────┼──┤
│
│收货│名
称
│
│开户银行│
│
│
│
├────┤
├────┼──┤
│
│
人│地址电话│
│帐
号
│
│
│
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定│
│
│人
│
│
│
├───┬───┤
│
│标记│
│
│
│发货人│承运人│
│
│
│
│
│
├───┼───┤
│
│
│
│
│
│公斤
│公斤
│
│
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤
│
│合件数计│
│
合计重量
│
│
│
│
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤
│
│发记项│
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│
│
│货载
│
│
│
│
│人事
│
│
│
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├───┼─────────────┤
│
│
│
│
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│运单提│年
月
日
发货人
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│
│
│运单提│年
月
日
发货人
│
│
│
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