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│
本表经承运人签盖运输合同专用章│
│后，具有月度运输合同效力，有关承运│
│人与托运人，收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限，按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。
│
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货物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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船名
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│航次│
│起运港│
│到达港│
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├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接转船名│
│航次│
│第一换装港│
│到达日期│
收货人
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├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│
│航次│
│第二换装港│
│章）
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├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│
│
│
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│托运人确定│计费重量│
│
│
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应收费用
│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积
│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│
│
│
│
│量│
│（吨）积│
│
│
│目│一│二│三│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
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│段│段│段│
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│
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│
│吨│
m
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│m3│
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├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│
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│费│
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├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
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│装│
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├─┼─┼──────────────────────┤船│
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│
│
│费│
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├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
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│
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│
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├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
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├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计
│
│
│
│
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运到期限（或约定）
│托运人
│总│
│
│
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├─┬──────────────┤公章）
月
日
│计│
│
│
│
│特│
├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约│
│承运日期
│核算员│
│
│事│
│
├───┼───┤
│项│
│起运港承运人章
│复核员│
│
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