货物于_________月_________日集中于：_________交接清单号码：_________运单号码：_________┌──────┬─┬───┬─┬────┬───┬─┬────┬───┐│
船
名
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│航次
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│起运港
│到达港│
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││第一接转船名│
│航次
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│第一换│
│到达日期│收货人││
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│装港
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│├──────┼─┼───┼─┼───┼──────┤
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││第二接转船名│
│航次
│
│第二换│
│（承运人│签章
││
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│
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│装港
│
│章）
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│├─┬───┬┴─┴───┴┬┴┬──┴┬─────┼────┴───┤│
│全
称│
│
│全
称│
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││
├───┼───────┤
├───┼─────┤
应收费用
││托│地址、│
│收│地址、│
│
││运│电话
│
│货│电话
│
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││人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤│
│银行、│
│
│银行、│
│
│第│第│第││
│帐号
│
│
│帐号
│
│项目│一│二│三││
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│
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│段│段│段│├─┴┬──┼──┬──┬─┴┬┴───┴┬────┼──┼─┼─┼─┤│
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│托运人确定│计费重量│运费│
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├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤│
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│
│体积│重│
│装
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││发货│货名│件数│包装│价值│
│长
│量│
│换装│
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││符号│
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│重量│、宽│
│体积│
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│吨
│、高│吨│m3
│船费│
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m
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│├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤│
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│├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤│
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│├──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼─┼─┤│
合
计
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│├─────┴──┴──┴──┴──┼──┴─┴──┼──┼─┴─┴─┤│运到期限
│托运人
│合计│
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│核算│
││
│
│公章
月
日
│员
│
││特事│
├───────┼──┼─────┤│约项│
│承运日期
│复核│
││
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│
（起运港承运│员
│
││
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│
人章）
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│└──┴──────────────┴───────┴──┴─────┘
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